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三招解决健康险理赔问题(附案例)

2021-03-09 分享到:

  健康险,是健康保险的中文简称,是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。那么,健康险在理赔时应注意什么呢?让我们一起来了解一下。

三招解决健康险理赔问题(附案例)

  量体裁衣买保险,弄清条款是关键

  如果医院做出了重大疾病的诊断,就能获得赔付么?

  答案未必。不同的重大疾病定义对于被保险人发生的疾病、达到的疾病状态或进行的手术做出了比较严格的规定。如脑中风后遗症,注意需在疾病确诊180天后,且索赔条件是神经系统永久性的功能障碍且不可恢复;又如冠状动脉搭桥术,在符合其他条件的同时,实施开胸手术才能得到理赔;再如终末期肾病的索赔,除确诊外,还需进行了至少90天的规律性透析治疗或接受肾脏移植手术。倘若被保险人仅仅是患了条款上所指明的疾病而没有满足其具体限定条件,保险公司是不予赔付的。

  专家支招

  很多消费者认为,只要是重大疾病就可以得到理赔,而市面上的重大疾病保险产品所保障的疾病往往会超过二十五种,消费者在购买重大疾病保险的时候一定要认真研读条款,明确条款中关于重疾责任的界定以确定是否能够理赔,这样才能有效减少事后纠纷。

  选择重大疾病保险时还是要为自己“量身定做”,也要根据自己的年龄、身体情况、经济状况,以及保险公司的险种特色和服务,进行合理选择。重大疾病的保额也并非越高越好,关于重疾险的保费支出占比,一个重要的原则是不会对目前的生活水准带来影响。建议为家庭年收入的7%-10%,如经济紧张的年轻夫妇,比例也可适当降低。而对于高收入家庭,给家里的顶梁柱投保重疾险时就应该根据收入情况做一些调整。在医院检查治疗期间也可以告诉医生自己所有的医疗保险类型,请医生协助提供详细的医疗诊断证明。在申请重疾理赔时,被保险人也应尽可能地提供详尽病史及检查报告的原件,从而加快理赔案件的审核进度。

  第三方赔付、医疗险能否兼得得看险种类型

  案例

  学生吴某返学途中被中巴车撞倒入院治疗,后经交通管理部门裁决,此次事故中巴车车主负有全部责任。吴某住院期间的医疗费用车主全部承担了,吴某由于被撞落下轻度残疾,车主又另行支付了残疾补助金1万元。吴某所在的学校在事故发生前,已经在当年为在校的全体学生投保了学生意外伤害保险及附加医疗费。吴某父母持保险单和有关证明到保险公司申请医疗保险金和残疾金。保险公司是否需要赔付?

  专家支招

  医疗费的赔付取决于所投保的保险类型,如果是费用补偿型医疗保险,通常适用损失补偿原则,对于被保险人已获得第三方赔偿的医疗费用,保险公司不再赔偿。

  如是定额给付型医疗保险,则保险公司依照条款约定给付保险金,与医疗费用并不冲突,可用于弥补营养费、误工费、车船费、护工费和费用补偿型医疗保险报销不了的医疗费用。在选择时,要结合实际的情况进行组合投保,以便能在遭受风险时获得最大保障。

  诚信投保,理性看待“如实告知”

  案例

  黄女士去年购买了医疗保险,在健康告知上隐瞒了子宫病史,今年因子宫肌瘤住院提出理赔,保险公司经过核查,拒绝赔付,原因是“未如实告知”,保险公司的行为是否合理?

  医疗保险通常会将投保前疾病列为责任免除事项,保险公司的拒赔属合理。

  专家支招:

  医疗保险在保障范围和投保要求上有一定的特点,投保时没能将自身的健康情况和过往病史如实告知保险公司,可能直接影响保险的理赔。对于“如实告知”自身健康状况这一点,消费者应理性正确对待。健康情况有缺陷并不一定会被拒保,或被增加保费。核保时,保险公司会根据产品特性,适度接收一些风险较高的客户,甚至也可能与健康客户以同样的保费进行承保。相反,如果投保时故意隐瞒病史,会被保险公司看作是恶意投保,不但会被拒赔,还可能无法退还相关保费。不同保险公司对投保前疾病界定不同,投保前要特别注意产品的特性和条款的具体约定,同时应如实回答保险公司的健康询问,诚信投保。

  另外,在投保健康险时,广大消费者需要注意两个方面:

  第一:投保健康险需看清“观察期”

  对于健康险,保险公司都会根据法律规定设一个合理的等待期,也叫“观察期”。观察期是指在疾病医疗险、重大疾病险等健康险中,保户首次投保时,从合同生效日起的一段时间内,被保险人患病所发生的费用,保险公司是不予赔付的。对不同种类的疾病健康险,保险公司对于观察期的规定也有所不同。通常短期住院类医疗险的观察期是30天或90天,而重疾险的观察期为90天或180天,也有一年的。特殊情况下,例如在2003年北京出现“非典”疫情的时候,相关保险的观察期曾经缩短到10天。

  如果保户在观察期内患病出险,将得不到保险公司的理赔。有少数保户在自己身体健康时不愿意购买保险,当身体出现问题时,马上主动向保险公司投保,并刻意隐瞒病史,以为购买保险后即可享受住院报销等赔付。如果保险公司理赔了,就损害了其他诚信投保人和被保险人的利益,设立“观察期”能从源头上防范道德风险发生。

  第二:医疗险理赔并非“全包”

  医疗险条款中,列明的赔付比例为80%或90%。但最后可能只能赔到实际支出医疗费用的60%、50%,甚至更少。这是因为医疗险理赔有很多限制条件。对于社保以外的用药和设备可能不赔,病房每日标准有限制,不同等级医院的报销比例也有差异等等。

  对报销型医疗险来说,是否在社保范围内用药、单次住院免赔额、每次手术赔付上限等都是影响因素,而对津贴型产品来说,免陪天数、全年累计天数上限等也会影响到实际保障力度。因此,在投保时大家应对这些条款各位留意。

  值得注意的是,一些医疗险对于被保险人选择的医院也有规定,在保险公司推荐的医院进行治疗往往可以获得更高的赔付,反之,则可能不予理赔。即使有了医疗保险,治疗费用也无法完全转嫁。在投保时,应尽量选择免赔额较低、赔偿上限较高、免赔天数较低、全年累计天数较多的产品。

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刘明

四川 成都  大童保险

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熊 2021-03-17

社保咨询:买医保,我关心以后怎么报销,我买的农合

你好,关于你咨询的农合报销问题,我可以为你解答。首先,农合在社区医院/二级医院/三级医院都可以报。其次,根据不同医院等级,有不同的免赔额,比如三级医院500元,超过部分才可以纳入报销范围。然后,y0品,甲类100%报,乙类按80%-90%报,丙类(自费yo 进口yo,主要疗效好的贵的都在这里)新农合及社保都不报。接着,还要扣除自付部分(比如诊疗项目和服务设施),当然,也有报销上限,通常为当地上一年度人均可支配收入的6倍。最后,再根据不同等级医院按不同报销比例来报。成都为例,购买低档农合,二级医院按75%报,三级医院按60%报。 农合是基础,能解决我们的小病小伤,遇到大病,社保(农合)只是杯水车薪,身边太多家庭因病致贫、因病返贫,你说对吗?建议结合商业保险中的4大基础险种:百万医疗+重疾险+寿险+意外险,为自己和家庭建立完善的基础保障。 我是大童保险刘明,有任何保险问题,都随时欢迎向我咨询!  2021-03-23
王 2021-03-18

人保寿险少儿无忧人生 2019 重大疾病保险 ,已经投保了保险买够年限了是自动退本金的吗

你好,人保寿险少儿无忧人生 2019 重大疾病保险是一款没有返还的储蓄型重疾险,即不会自动退本金。他保障的是50种轻症+20种少儿特定基本+100种重大疾病,含白血病2倍赔付,身故和全残赔付。另外有四重陪护金,被保人自带豁免,投保人可附加豁免。我是大童保险刘明,有任何保险方面的问题都欢迎向我咨询!谢谢  2021-03-23
蔡 2021-03-19

中邮年年好邮保一生A款,这个保险五年后能取钱吗?已购买咨询

你好,中邮年年好邮保一生a款是一款增额终身寿险,有效保额以每年3.5%复利递增。缴费期限有3/5/10/20年交。随时都可以取,但是缴费期内取是有巨大损失的。比如5年交,你在第4年取,能取的钱(现金价值)是小于所交保费的。如果需要资金周转,建议采用保单贷款的方式。利息低,且不影响保单收益。我是大童保险刘明,有任何保险方面的需求都欢迎向我咨询!  2021-03-23
王女士 2021-01-31

在建行购买了利安人寿,有些方面还不太理解,想再咨询一下

你好,关于你询问的,在建行购买了利安人寿的产品,有些方面还不太理解这个问题。是对保险责任还不大清楚吗?你可以加我,我来为你解答。 我叫刘明,来自大童保险,我公司是中国保监会(原)批准设立的首家全国性保险服务机构,是中国最大的专业第三方保险服务机构之一,我们从上百家保险公司、上万款保险产品中,为客户定制最适合的方案,还客户选择权和知情权,让客户“买对赔好”。有任何保险方面的问题,都欢迎向我咨询!  2021-02-02
郭 2021-02-01

我想退保太平保险

你好,请问你是什么原因想退太平保险呢?是产品不合适吗,被销售误导啦,缴费太高啦? 你可以加我,协助你办理退保。 我是刘明,来自大童保险,我公司是中国保监会(原)批准设立的首家全国性保险服务机构,是中国最大的专业第三方保险服务机构之一,我们从上百家保险公司、上万款保险产品中,为客户定制最适合的方案,还客户选择权和知情权,让客户“买对赔好”。有任何保险方面的问题,都欢迎向我咨询!  2021-02-02
高 2021-02-01

我买的泰康幸福世嘉保险5年缴每年5万到哪时可取回来

你好,泰康幸福世嘉这款产品,是银保渠道销售的分红型年金保险,并且可以附加泰康嘉福1号终身寿险(万能型)。从投保的5年后,可以领取到终身,且65岁后保证领取到90岁。当然,你也可以选择年满65岁65周岁一次性领取。具体收益,要更加你投保年龄,还有实际分红多少。希望我的回答能对你有所帮助! 我是刘明,来自大童保险,我公司是中国保监会(原)批准设立的首家全国性保险服务机构,是中国最大的专业第三方保险服务机构之一,我们从上百家保险公司、上万款保险产品中,为客户定制最适合的方案,还客户选择权和知情权,让客户“买对赔好”。有任何保险方面的问题,都欢迎向我咨询!  2021-02-02
王德林 2021-02-02

下载阳光车险电子保单

你好,关于你提问的如何下载阳光车险电子保单的问题,我可以回答。第一,投保时,留下的邮箱内会发。第二,阳光产险的W站、W信公众号,注册绑定个人信息,也能查到。希望我的回答能帮到你! 我叫刘明,来自大童保险,我公司是中国保监会(原)批准设立的首家全国性保险服务机构,是中国最大的专业第三方保险服务机构之一,我们从上百家保险公司、上万款保险产品中,为客户定制最适合的方案,还客户选择权和知情权,让客户“买对赔好”。有任何保险方面的问题,都欢迎向我咨询!  2021-02-02
向守斌 2020-12-05

爱建康退保,经济不行

你好,我是来自大童保险的刘明,我们是中国首家全国性保险专业销售服务机构,提供专业的一对一保险服务。 关于你说爱健康退保,经济不行的问题,我想来回答下。首先叫爱健康的产品挺多的,不知道你说的是不是阳光人寿的爱健康百万医疗?然后,也想了解一下,你的健康和年龄。百万医疗本身保费并不高,作用却非常大,能很好的弥补社保报销的不足,高杠杆,关键时候能起大作用。如果是觉得保障责任差了,那也建议换一款当下比较不错的百万医疗。 如果是其他交“爱健康”的保险产品,那就需要具体分析了。欢迎加我,有任何保险方面的问题,都可以向我咨询,谢谢!  2020-12-13
吴涛 2020-12-11

你好,我买了平安保险的平安福。但是我真的不知道这个保险适不适合我,可以给我个建议吗?

你好!我是来自大童保险的刘明,我们是中国首家全国性保险专业销售服务机构,提供专业的一对一保险服务。关于你买了平安保险的平安福,但你不知道这个保险是否适合你的问题,我可以为你解答。首先,你要清楚是想保什么。比如是意外、医疗、还是重大疾病。其次,你喜欢平安福所具有的优点么? 然后,你能接受平安福的缺陷么? 如果以上问题你心中都有自己的答案,那是否适合就不言而喻了。更多保险方面的问题,欢迎加我.咨询。  2020-12-13
钟丽 2020-07-16

咨询惠蓉保,我家宝宝发烧住院了能报销吗

你好,我是来自大童保险的咨询师刘明,提供一对一的保险咨询服务。关于宝宝发烧住院了,惠蓉保是否能报销的这个问题,答案是无法报销的。最主要是因为它有2万的免赔额,而感冒发烧通常也就几百几千的医疗费用。有任何保险方面的问题,都欢迎向我咨询!  2020-12-06

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这个客户是沃保推送给我的客户,收到客户后我就给客户去了电话,了解客户的需求,因为我是经纪公司,所以都是站在客户的需求上为客...

签单 588.0000 2020-12-05

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